消除“小病大医”现象 提高医保基金的使用效率

民建安庆市委会

 通过新医改，我国实现了全民医保的改革目标。老百姓从医保制度改革中享受了很多实惠，对医保制度改革大加称赞。2011年安庆城镇居民基本医疗保险基金收入48704.68万元，基金支出45138.46万元；城镇居民基本医疗保险住院待遇享受人数为44410人，慢性病门诊补助待遇享受人数为16098人。但是我们也应看到近年来医保基金虽实现了高额积累，但在支付实践中，医保基金却面临诸多博弈：社保部门想让参保人多看病少花钱，医院则认为看好病，该花的钱就得花；患者可能认为花自己医保账户的钱理所当然，大病小病都要往大医院跑；大夫可能认为，反正病人有医保，可做可不做的检查都做做吧。多方博弈的结果往往导致“小病大医”，最终造成医疗资源“过度使用”与“严重浪费”并存的现象。因此，扭转“小病大医”局面，合理配置医疗资源，提高医疗保险基金的使用效率势在必行。

当前，“小病大医”现象主要表现为：一是无论病情大小，患者总是愿意到大医院就诊，以致造成大医院内“人山人海”，而面向社区的中小医院及基层医疗机构却门可罗雀。据抽样调查，2012年1—10月份，我市某三级医院门急诊人次同比增长46.3%，出院人次同比增长24.7%，病床使用率达到125%，但一些乡镇卫生院病床使用率却只有30-40%。 二是完全可以在门诊解决的一些小病患者却进行住院治疗，占着床位。三是少数医务人员提供过度医疗服务。如医疗检查方面，用费用昂贵的高精尖技术取代简单方便的检查技术；在治疗方面，用高档药品取代普通药品。

“小病大医”现象的形成主要来自以下原因：

1.市民的认知问题。很多市民总是相信大医院的实力。大家在看病的时候总是持有这样一个信念：“看病一定要看最好的医生，好医生都在大医院里”。部分市民对基层医疗机构的认知度不足，对基层医疗机构的认同度也不够。

2.利益的驱动。根据现有的医保制度，我市医保人员看门诊只能用个人账户部分，其余全部自费。如果住院，则在自付一定的门槛费后，费用报销80%以上。如果看病费用超过门槛费，一些人就要想方设法住院，这样才能减轻负担。当然，如果医务人员不提供方便，没有利益驱动，也不会放任小病大医。另外，少数医务人员多开检查多开药，也是利益的驱动。

3.基层医疗机构技术水平、服务能力相对落后。我国的优质医疗资源分配不均，80%以上的医疗资源集中在城市，其中优质医疗资源又都集中在城市的大医院里。基层医院的设备不够先进、医生的技术力量不够强，药品种类相对较少。

4.落后的医保付费方式使然。我国的医保付费主要是按服务项目进行。医生做一个项目，医保就付一次费。医生做得越多，获利就越多。其弊端就是多用药多获利，多检查多获利，这必然导致过度医疗、小病大医等乱象。

“小病大医”会造成以下不良后果：一，增加了患者看病的费用。病人不分疾病的轻重缓急，舍近求远去大医院看急诊，不仅延长了就诊时间，而且增加了看病的费用。二，增加了医保基金的开支，加大了医保基金的支付压力。对于一些常规疾病，在三级医院住院治疗比一级医院住院治疗花费要大得多，造成医保基金开支增大。三，更容易造成优质医疗资源的短缺。大病小病皆到大医院诊治，大医院疲于应付，医疗资源紧张，重症病人的救治受到影响。四，社区医疗机构没有发挥应有的作用，浪费了医疗资源。

为了提高医疗保险基金的使用效率, 扭转“小病大医”局面, 确保医疗保险事业持续健康发展，我们特提出以下建议：

一、通过政策倾斜的方式引导参保人员尽可能到社区看病

可以采取提高社区医院看病报销比例，社区医院平价销售药品，提高三级医院的起付标准等措施。《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》规定了一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构、异地急诊转诊转院的起付标准分别为300、500、800和800元，“范围内费用”医疗保险支付比例，在职职工分别为93%、88%、86%和75%，退休人员为96%、91%、89%、80%。其政策思路正是越到基层医疗机构，起付标准越低，医保报销比例越大，这些规定有利于引导参保人员尽可能到社区看病。为了合理分流病人，可以考虑进一步拉开各级各类医院医保支付比例的差距。

二、 加强对社区卫生服务中心的指导和管理

社区卫生服务中心具有大医院无法比拟的贴近居民、就近诊疗、方便快捷、防治结合、综合服务、价格低廉的优势, 所以, 应尽量将符合政策的社区卫生服务中心列为城镇职工基本医疗保险定点机构。同时, 针对社区卫生服务中心工作人员学历较低、素质偏低、医疗技术水平不高等问题, 进一步加强对他们的指导和培训。具体措施：一，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间纵向合作机制，引导一般诊疗下沉到基层。通过采取签订长期合作协议等多种形式，鼓励大医院医生到基层出诊。二，可以发挥大型医院的优势，在基层医院建立广泛的远程网络医疗培训服务平台。三，积极鼓励基层医生到大医院进修、培训，提升基层医生的能力。